De acuerdo a los nuevos conceptos y las nuevas alternativas sobre protección solar, consideramos importante dar a conocer esta información a los profesionales de la salud.
1. Características de las radiaciones UV
La radiación solar que llega al planeta, tiene una amplia gama de emisiones entre el rango de 200 nm. a 1 mm. y el conjunto se conoce como espectro electromagnético. Dentro de esta gran cantidad de radiaciones se han estudiado, la radiación ultravioleta, la visible y la infrarroja.
La radiación ultravioleta extrema, con longitudes de onda de 10 nm a 200 nm es filtrada en la atmósfera y la radiación ultravioleta cercana con longitudes de onda entre 200nm y 400nm es la que llega a la superficie de la tierra y entra en contacto con los seres vivos. Se ha observado que tiene efectos benéficos en pequeñas cantidades, pero la sobreexposición afecta la salud humana.
El sol también emite radiaciones entre 400 nm. y 780 nm. que son percibidas por el cerebro dentro de una diversidad de colores y se ha comprobado que en la piel pueden sobre estimular la pigmentación. El rango de longitudes de onda larga mayores a 760 nm. corresponden a la luz infrarroja que produce calor y penetra profundamente dentro del organismo. Algunos estudios evidencian que potencian de manera negativa por la producción de radicales libres y por esta razón afectan la piel[1].En la tabla No 1 se resume la clasificación de las emisiones y sus efectos sobre los seres vivos.
Las reacciones fotoquímicas son generadas cuando las radiaciones son absorbidas dentro de la piel e interactúan con las moléculas endógenas, alterando el metabolismo cutáneo y creando complejos extraños y radicales libres, que no son reconocidos a nivel celular y que deben ser neutralizados, en especial lo relacionado con el rango UV que tienen alto contenido energético.
La piel como órgano protector interactúa con la radiación solar, mediante mecanismos de barrera por dispersión o reflexión de la energía incidente, por reacciones fotoquímicas con las sustancias cromóforas o por reacciones de reparación enzimática.
Entre los efectos benéficos de la radiación solar, están la formación de la vitamina D, el efecto calórico y la estimulación de todas las funciones en los seres vivos. Sin embargo, la sobreexposición puede causar de manera inmediata pigmentación por oxidación de la melanina superficial, eritema y quemadura. Los efectos retardados corresponden al bronceado, la hiperqueratosis y entre los efectos tardíos producidos por la radiación acumulada están la hiperpigmentación, las queratosis actínicas, los lentigos solares, el fotoenvejecimiento y carcinogénesis [1,3,7].
En la Guía No 31 de Práctica Clínica con evaluación económica para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer de piel no melanoma, queratosis actínica, Para uso de
profesionales de salud publicada en el año 2014 por el Ministerio de Salud y protección Social de Colombia, se ha confirmado de acuerdo a la revisión bibliográfica y a los propios resultados de los institutos del país, que la exposición solar crónica como intermitente es causa de la aparición de queratosis actínicas, por interacción con el ADN, los queratinocitos y por la creación de especies reactivas a partir de las moléculas endógenas[10].
Es concluyente también que todas las actividades al aire libre, son factores de riesgo frente a todos los tipos de cáncer de piel, en especial la relacionada con las personas que trabajan expuestas a la radiación solar, debido a la gran cantidad de tiempo acumulado de exposición para dar cumplimiento a las condiciones de su trabajo, por ejemplo en actividades de construcción y agricultura [8].
TABLA No 1 – ESPECTRO SOLAR
El índice UVI
Con el fin de medir el daño de la radiación solar sobre la piel y los ojos, se implementó a nivel mundial la medida del índice UVI. Esta magnitud está relacionada con el contenido de la radiación incidente, la latitud, la altitud, la nubosidad, la capa de ozono y la reflexión por el suelo. Este valor se determina para cada área en particular y es divulgada diariamente por los medios masivos de comunicación.
En la medida que aumenta el valor significa mayores riesgos por exposición solar y mayores deben ser las medidas de fotoprotección, que se identifican mediante dibujos para que el público en general pueda interpretarlos[2, 15]. En la tabla No 2 se relaciona el tiempo de exposición requerido para generar la primera dosis de eritema de acuerdo a los diferentes índices UVI. Al aumentar el índice UVI disminuye el tiempo para generar eritema.
Estudios meteorológicos en Colombia han confirmado que durante todos los meses del año el valor del índice UVI es muy alto en todas las regiones. Esta investigación realizada por el IDEAM, instituto adscrito al Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial de Colombia, confirmó el alto riesgo de lesiones cutáneas por exposición a la radiación solar, para toda la población del territorio nacional. En el documento técnico de la página del Ideam sobre la radiación ultravioleta en Colombia, el índice UVI y su pronóstico refleja su importancia frente a la salud de la piel [2]. De acuerdo a los estudios realizados hay varios puntos que deben ser tenidos en cuenta por los profesionales de la salud:
1.Colombia tiene diferentes pisos térmicos y regiones con diferente altitud.
2. Por la posición geográfica Colombia está en la zona donde las radiaciones son perpendiculares.
3. Al final y al comienzo de año la tierra está más cerca del sol (meses de Diciembre a Marzo).Por lo que en estos meses en las zonas de alta montaña como Antioquia, Santanderes, Boyacá, Cundinamarca, eje cafetero, Tolima, Huila, Choco, Valle, Nariño se presentan radiación UV B más alta.
4.En los meses de clima seco también se aumenta los valores del índice ultravioleta (UVI) , pueden estar en el rango de Extremo.
5.El ideam ha creado una serie de ayudas para poder tener una información actualizada de los pronósticos de UV I y cuales deben ser las medidas de protección. En la tabla No 3 se observan que independientemente de la altitud, los índices UVI son extremos en el territorio nacional y esto debe alertar a la población colombiana. En la tabla No 3 se reporta un comparativo de UVI en las diferentes altitudes y se observa que el factor que más pesa sobre el alto UVI en Colombia es su posición geográfica [6].
En nuestro país, es urgente un cambio de actitud frente a la exposición solar y un compromiso colectivo de cumplimiento de las normas de fotoprotección. Los medios de comunicación, televisión, radio y prensa, coordinados por el Ministerio de Protección Social deben incentivar las medidas de divulgación de los valores diarios del índice UVI, las recomendaciones de protección y enseñar a toda la población su interpretación. Los profesionales de la salud, los profesores y los padres, deben conocer estas normas para cumplirlas y hacerlas cumplir por los niños, en las tareas diarias, en actividades al aire libre, durante las vacaciones y en los días en contacto con la arena o la nieve, para evitar lesiones cutáneas por exposición a la radiación ultravioleta.
En la tabla No 4 se observan las medidas recomendadas de fotoprotección que debe cumplir la población de acuerdo a la medición del índice UVI.
En año 2010 con la Ley 1384, más conocida como Ley Sandra Ceballos, los acuerdos vinculantes de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), el gobierno colombiano reconoce la importancia de implementar un plan de prevención y tratamiento asociado a todos los tipos de cáncer. A partir de esta fecha de inicia el establecimiento de directivas de prevención, detección temprana, tratamiento y control integral. Aunque hasta el año 2014 no hay estadísticas fiables sobre los casos de cáncer de piel, se establece que antes del año 2021 debe ser obligatorio incluir el sistema de vigilancia del cáncer de piel por luz ultravioleta[5].
TABLA No 2 – Relación Dosis Eritematógena por Fototipo cutáneo según Índice Ultravioleta
2001 IDEAM. Adscrito al Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial de Colombia. Sistema Nacional Ambiental.
TABLA No 3 . VALORES DE UVI en junio de 2015 para Colombia
En el año 2012 se inició la divulgación de las medidas de fotoprotección y se han Instalado Solmáforos en diferentes ciudades del país, que alertan sobre las condiciones de la radiación solar diaria y las recomendaciones que debe ser consideradas.
En el año 2014, el Ministerio de Salud y Protección social y Colciencias publican la guía 32 de práctica clínica relacionada con la evaluación económica para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer de piel no melanoma: "Carcinoma escamo celular de piel", para uso de profesionales de salud. En este documento se informa la evidencia científica relacionada con las causas para el desencadenamiento del cáncer escamo celular, el tratamiento y los mecanismos de prevención [13]. El grupo de estudio revisó toda la literatura mundial y concluyó que las medidas de prevención primaria y secundaria frente a estas patologías deben ser cumplidas desde las primeras etapas de la vida y son una alternativa real para prevenir la aparición de lesiones pre malignas y malignas en la piel:
1. Usar medios de barrera física como sombrero de ala ancha, ropa adecuada seca con manga y bota larga. Elección de ropa de tejidos apropiados que impidan el paso de los rayos UV.
2. Evitar la exposición en horas de mayor radiación ultravioleta y buscar la sombra para practicar actividades al aire libre.
3. Usar barreras químicas, como el uso correcto de un protector solar de amplio espectro con SPF mayor a 30 y evitar la sobreexposición con protector solar. Sin embargo se debe mantener la conciencia que un protector solar tópico no permite extender el grado de exposición y no es el sustituto de ropa protectora.
4. Multiplicar las medidas educativas para crear hábitos saludables de fotoprotección.
5. Evitar quemaduras solares.
6. Controlar que zonas como las orejas, labios, entorno de ojos, cuello, la nuca, pies y manos estén cubiertas y protegidas durante la exposición solar.
7. Usar protectores solares 30 minutos antes de la exposición solar y reaplicar cada 2 horas aunque diga que es a prueba de agua. Los nuevos conceptos de cuidado dermatológico y estético, deben estar enfocados hacia la belleza y no hacia la moda y el bronceo donde lamentablemente, la juventud centra su atención. Los daños en la piel antes de los dieciocho años son los que pueden repercutir en daños permanentes en la etapa adulta. Esto se percibe cuando una persona observa de manera comparativa la piel en las zonas expuestas y no expuestas, notando cambios significativos en la hidratación, la suavidad, la presencia de arrugas, presencia de manchas, cambios en la tonicidad y en la firmeza cutánea.
Estas alteraciones afectan la belleza, pero existen otras lesiones de inicio invisible, que por exposición acumulativa de rayos ultravioleta afectan la salud, como son la aparición de lentigos solares, queratosis actínicas y cáncer de piel.
TABLA No 4 – MEDIDAS DE FOTOPROTECCION
En los seguimientos realizados en el Instituto Nacional de Cancerología entre 2004 y 2010 se observa que el cáncer no melanoma, corresponde entre 15% a 20% de los nuevos casos de consulta, con 5.904 nuevos casos y un promedio por año de 843 diagnósticos. También es importante mencionar que el cáncer de piel corresponde al 20,6% con relación a la totalidad de tipos de cáncer[5].
En otro estudio realizado en el Instituto Dermatológico Federico Lleras ubicado en Bogotá se concluyó que el cáncer de piel es la tercera causa de consulta y que corresponde al 11% del total de casos consultados. Durante los años 2003-2005, se registraron 168.659 diagnósticos en esta institución, de los cuales 2.184 correspondieron a tumores malignos de piel (1,3%). El carcinoma baso celular presentó un aumento de 0,4% en el 2003, a 1,1% en el 2005. Los pacientes con carcinoma escamocelular pasaron de 0,1% en el 2003, a 0,3% en el 2005. Los casos de melanoma pasaron de 2,7 por 10.000 en el 2003, a 13 por 10.000 en el 2005. Sánchez y cols. reportaron un incremento de las tasas de cáncer de piel no melanoma, pasando de 23 casos por 100.000 habitantes en 2003 a 41 casos por 100.000 habitantes en 2007, con mayor porcentaje en la población mayor a 65 años[12].
Los hallazgos encontrados en Colombia corresponden a los evidenciados en las estadísticas mundiales con una distribución por género de 3 para sexo masculino y 2 para el sexo femenino [9], y están relacionadas con las actividades laborales y recreativas al aire libre, con el Fototipo cutáneo, muy significativo para las pieles I, II y III con 87% de los casos estudiados. La piel latina es sensible tanto al eritema como a la hiperpigmentación y según las estadísticas puede desencadenar lesiones cancerígenas.
Así mismo es importante educar a la población con fototipo oscuro, que aunque tiene un mayor grado de fotoprotección, la presencia de cáncer solo es detectada en fases tardías que requieren tratamientos muy complicados y costosos. Es importante resaltar que existe mayor vulnerabilidad en las áreas foto expuestas como mejillas, nariz y frente[9,10,11,12].
2. Características de los Protectores Solares:
Los objetivos de uso de un protector solar son evitar que se produzca eritema y quemadura, evitar el deterioro de los grupos cromóforos de la piel principalmente el DNA, las proteínas dérmicas y epidérmicas, prevenir la formación de radicales libres y mantener inalterada la homeostasis de la barrera cutánea.
Un protector solar debe ser formulado con una composición equilibrada de filtros químicos y pantallas físicas, que actúan por absorción superficial, sin penetración local o sistémica. Los filtros químicos u orgánicos transforman la energía incidente en calor y las pantallas físicas forman películas uniformes que reflejan la energía o la desvían evitando la penetración en la epidermis.
La selección de filtros solares debe cubrir la protección frente a los rayos UV B y UV A. Los protectores solares que únicamente ofrecen protección UV-B pueden dar una falsa sensación de seguridad, ya que permiten la penetración de la radiación UVA, en las capas profundas de la dermis. Por lo tanto debe asegurar una fotoprotección equilibrada frente a los rayos UVB, UVA cortos, UV A largos, rayos Infrarrojos que intensifican los radicales libres y la radiación visible que influye en la hiperpigmentación. [4,11,12]
Los nuevos conceptos de protección solar del siglo XXI están enfocados sobre:
1. La fotoestabilidad de las moléculas activas.
2. Las técnicas de micronización y recubrimiento de las partículas insolubles para mejorar el efecto de pantalla física, sin ser menor de un tamaño aceptado por Colipa de 100 nm.
3. La innovación de filtros seguros de amplio rango de protección en las radiaciones UVB, UV A CORTOS y UV A LARGOS.
4. La incorporación de vehículos que aseguren alta extensibilidad, sin efecto mimo o graso residual.
5. El mantenimiento de películas sustantivas, no oclusivas que aseguren la permanencia del protector solar en climas cálidos.
6. La utilización de ropa con protección solar, gafas con filtros UV son indispensables.
7. La adición de activos antioxidantes, protectores de las células de langerhans y ADN que ayuden a la protección solar.
8. La nutrición balanceada con la inclusión de vitaminas, oligoelementos, bioflavonoides y ácidos grasos insaturados, mejoran la capacidad de respuesta de la piel frente a la agresión de radiación ultravioleta y la generación de radicales libres y reacciones prooxidantes.
9. El cumplimiento de la cultura de fotoprotección en niños, ancianos, madres en embarazo, personas que laboran al aire libre y deportistas.
La eficacia de la protección solar no solo radica en la formulación, sino en el cumplimiento de las normas durante el uso y en la selección adecuada del producto para cada paciente. El profesional de la salud debe enseñar a su paciente la forma de aplicación, la frecuencia y la cantidad requerida en cada una de las áreas fotoexpuestas. También debe informar los riesgos derivados de una exposición excesiva a la radiación solar.
Debido a la distorsión que generó los valores de SPF altos en el público en general, es necesario nuevamente educar sobre el significado de la protección UVB. La directiva 647 de Colipa de septiembre de 2006 recomienda no solo incluir el valor sino la categoría de protección para el paciente: «baja», «media», «alta» o «muy alta». Ver Tabla No 5. Es importante mencionar que ningún protector solar puede garantizar una protección total, ni que su uso continuado puede prevenir el cáncer escamocelular. Todos los fototipos requieren protección solar. Las pieles morenas y negras aunque producen melanina como filtro natural y agente antioxidante, requieren protección adicional frente a los rayos UV A. Las pieles maduras o sensibilizadas por tratamiento estético o dermatológico, requieren mayor protección. Para las actividades al aire libre se deben respetar los horarios de exposición solar y utilizar productos con resistencia al agua.
TABLA No 5 - Selección adecuada del protector solar.
En definitiva la belleza natural de la piel solo se conserva mientras se seleccionen hábitos saludables. La moda del bronceo o las cámaras de bronceo fue impuesta por un mundo hostil que solo piensa en el ahora, sin percatarse que la juventud se esfuma tan rápidamente como una burbuja de jabón y que la belleza al final será el reflejo del auto cuidado que la persona establezca para su vida en relación con la higiene, la protección y la nutrición. Así mismo es la piel la que refleja para si y para los demás, el cuidado de cada persona con su cuerpo.
BIBLIOGRAFÍA